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numer zamówienia: .............................................. data zamówienia: .................................................


numer faktury/paragonu: ......................................................................................................................



imię: ......................................................................................................................................................


nazwisko: ..............................................................................................................................................



adres: ....................................................................................................................................................


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Dane kontaktowe


telefon: ................................................................. email: .....................................................................



Proszę o zwrot gotówki na rachunek bankowy: 

(zwrot możliwy jest jedynie na rachunek bankowy klienta) 


nazwa banku: ........................................................................................................................................


numer rachunku …………………………………………….......................................................................



1.nazwa towaru ………………...............................................................................................................


ilość…………………………....................................................................................................................


cena brutto …………………...................................................................................................................


przyczyna zwrotu …………………………………………………………………………………………........



2.nazwa towaru ………………................................................................................................................


ilość…………………………....................................................................................................................


cena brutto …………………...................................................................................................................


przyczyna zwrotu …………………………………………………………………………………………........



3.nazwa towaru ………………................................................................................................................


ilość …………………………....................................................................................................................


cena brutto …………………....................................................................................................................


przyczyna zwrotu


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uwagi klienta: ..........................................................................................................................................


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Oświadczam, że są znane mi są warunki zwrotu towaru określone w regulaminie sklepu.







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 (czytelny podpis klienta)